(제1호 서식)
협의 이혼의사확인 신청서
당사자	부 : ( )
	주민등록번호: 본적: 주소:
	처 : ( )
	주민등록번호: 본적: 주소:
신청의 취지
위 당사자 사이에는 진의에 따라 서로 이혼하기로 합의하였다. 위와 같이 이혼의사가 확인되었다. 라는 확인을 구함.
첨부서류
1. 이혼신고서 3통 2. 호적등본 1통 3. 주민등록표등본(주소지 관할법원에 신청하는 경우) 1통 4. 진술요지서 (재외 공관에 접수한 경우) 1통
	확정기일	담당자
1회	200 년 월 일 시	법원주사 ꂙ
200 년 월 일
2회	200 년 월 일 시
	확인서등본 교부	교부일
부 ꂙ 처 ꂙ
위 신청인	부 ꂙ
	처 ꂙ
서울가정법원 귀중